From the Hippocratic times up to now, the definition of psychiatric states has always been evaluated in accordance with and influenced by the on-going evidence. At the end of the 19th century, Emil Kraepelin distinguished manic- depressive insanity from dementia praecox, and later on, the first version of the Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-I) was based on his seminal dichotomic view. 1 Nevertheless, all the subsequent diagnostic sys- tems has been criticized in respect of their limi- tations to define the psychiatric states observed in nature. Accordingly, a growing body of evi- dence, largely gathered from the genetic re- search of bipolar spectrum disorders, threatens the future of the traditional Kraepelinian dicho- tomy. 2 Indeed, current categorical approaches leave many patients out of the considered diagnoses and do not provide solution for overlap- ping symptoms. Particularly, if patients do not meet the narrow inclusion and exclusion criteria for bipolar disorder, they are then diagnosed as Bipolar Disorder Not Otherwise Specified (BP- NOS), and this diagnostic choice is not rare among bipolar patients. Furthermore, criteria for minimum duration of hypo-mania/mania and psychotic symptoms as a marker of severity of mood episode remain controversial in the lite- rature. 3 Taken together; the current clinical and genetic evidence suggests that the concept of spectrum or continuum provides the most useful way to integrate many different observations concerning bipolar spectrum disorders. On the other hand, the dimensional view may still be useful, although it has some limitations by itself to be mentioned. Its one important inconveni- ence is the risk to define different types of ill- nesses as bipolar disorder and to cause a hete- rogeneous group of patients. In this lecture of the panel, I will discuss the limitations and expediencies of the categorical and the dimen- sional views of bipolar disorder in the light of the current clinical and genetic evidence presented by the other panelists.
Klinik ve genetik bilgiler ışığında bipolar bozukluk fenotipi: Boyutsal mı, kategorik mi?
Hipokrat’tan günümüze psikiyatrik durumların tanımlanması her daim güncel bilgiler ışığında gözden geçirilmiş ve değişikliğe uğramıştır. 19. yüzyılın sonlarında Emil Karepelin’in çığır açan dikotomisi; sonraki yıllarda, dil birliğini sağlamak temel gayesiyle geliştirilen psikiyatrik durumların kategorik olarak sınıflandırıldığı DSM’nin temeli- ni oluşturmuştur. 1 Bununla birlikte, farklı tanı sistemlerinin doğada bulunan olguları tanımla- maktaki yetersizlikleri de tartışılagelmiştir. Son yıllarda psikiyatrinin bilim olma serüveninde önemli yere sahip olup, giderek artan bir ivme ile biriken biyolojik ve genetik bilgiler; günümüzde yaygın olarak kullanılan kategorik tanı sistemle- rinin de sorgulanmasına neden olmuştur. Özel- likle genetik veriler, yaklaşık bir asır önce E. Kraepelin’in tanımladığı ve halen kullandığımız, bipolar bozukluk ve şizofreninin birbirinden ayrı hastalıklar olduğu dikotomik görüşünün de sorgulanması gerekliliğine dikkat çekmektedir. 2 Öyle ki, kategorik sınıflama sisteminde bipolar bozukluk tanısı için önerilen alma ve dışlama ölçütleri, klinikte karşılaştığımız bazı olguları BTA (Başka Türlü Adlandırılamayan) kategorisi- ne doldurmamıza ya da bu olguları bipolar bozukluk tanımlamasının dışında tutmamıza neden olmaktadır. Ayrıca mani/hipomani için belirlenen süre ölçütü ya da psikotik belirtilerin duygudurum bozukluğu için şiddet göstergesi olarak değerlendirilmesi de benzer bir sonuca neden olabilmektedir. 3 Klinik araştırmalar bu hastaların hiç de azımsanmayacak sayıda oldu- ğunu ortaya koyarak genetik araştırmaların vurguladığı psikiyatrik bozuklukların boyutsal değerlendirmesinin bu açığı kapatabileceği savı- nı desteklemektedir. Ancak boyutsal değerlen- dirmenin de kendi içinde kısıtlılıkları bulunmak- tadır. Belki de ilk akla gelen bipolar bozukluğun boyutsal olarak tanılanmasıyla daha heterojen bir bozukluk grubu oluşturulabileceğidir. Bu panel ile kategorik ve boyutsal değerlendirmenin yarar ve kısıtlılıkları güncel genetik ve klinik veriler ışığında tartışılacaktır.